Анкета — Муниципальный район Большеглушицкий Самарской области

АНКЕТА

(заполняется собственноручно)

┌──────────┐

│ │

│ Место │

│ для │

│фотографии│

1. Фамилия ______________________ │ │

Имя __________________________ └──────────┘

Отчество _____________________

────────────────────────────────┬─────────────────────────────────

2. Если изменяли фамилию, имя│

или отчество, то укажите их, а│

также когда, где и по какой│

причине изменяли │

────────────────────────────────┼─────────────────────────────────

3. Число, месяц, год и место│

рождения (село, деревня, город,│

район, область, край,│

республика, страна) │

────────────────────────────────┼─────────────────────────────────

4. Гражданство (если изменяли,│

то укажите, когда и по какой│

причине, если имеете│

гражданство другого государства│

— укажите) │

────────────────────────────────┼─────────────────────────────────

5. Образование (когда и какие│

учебные заведения окончили,│

номера дипломов) │

Направление подготовки или│

специальность по диплому │

Квалификация по диплому │

────────────────────────────────┼─────────────────────────────────

6. Послевузовское│

профессиональное образование:│

аспирантура, адъюнктура,│

докторантура (наименование│

образовательного или научного│

учреждения, год окончания) │

Ученая степень, ученое звание│

(когда присвоены, номера│

дипломов, аттестатов) │

────────────────────────────────┼─────────────────────────────────

7. Какими иностранными языками│

и языками народов Российской│

Федерации владеете и в какой│

степени (читаете и переводите│

со словарем, читаете и можете│

объясняться, владеете свободно)│

────────────────────────────────┼─────────────────────────────────

8. Классный чин федеральной│

гражданской службы,│

дипломатический ранг, воинское│

или специальное звание,│

классный чин правоохранительной│

службы, классный чин│

гражданской службы субъекта│

Российской Федерации,│

квалификационный разряд│

государственной службы (кем и│

когда присвоены) │

────────────────────────────────┼─────────────────────────────────

9. Были ли Вы судимы (когда и│

за что) │

────────────────────────────────┼─────────────────────────────────

10. Допуск к государственной│

тайне, оформленный за период│

работы, службы, учебы, его│

форма, номер и дата (если│

имеется) │

────────────────────────────────┴─────────────────────────────────

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая

учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную

службу, работу по совместительству, предпринимательскую

деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации

так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с

указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода	Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

__________________________________________________________________

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),

а также муж (жена), в том числе бывшие.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо

также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),

а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за

границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное

место жительства в другое государство ____________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, с какого времени

они проживают за границей)

__________________________________________________________________

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ___________

__________________________________________________________________

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ___________

__________________________________________________________________

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания),

номер телефона (либо иной вид связи) _____________________________

__________________________________________________________________

18. Паспорт или документ, его заменяющий _________________________

(серия, номер, кем

и когда выдан)

__________________________________________________________________

19. Наличие заграничного паспорта ________________________________

(серия, номер, кем

и когда выдан)

__________________________________________________________________

20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного

страхования (если имеется) _______________________________________

21. ИНН (если имеется) ___________________________________________

22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) _____

__________________________________________________________________

23. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе

в анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут

повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий

согласен (согласна).

«__» __________ 20__ г. Подпись _____________

Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской

М.П. службе и об учебе оформляемого лица соответствуют

документам, удостоверяющим личность, записям в

трудовой книжке, документам об образовании и воинской

службе.

«__» _________ 20__ г. _______________________________________

(подпись, фамилия работника

кадровой службы)