Справка о доходах

Утверждена

Постановлением

Губернатора Самарской области

от 18 декабря 2009 г. N 120

(в ред. Постановления Губернатора Самарской области

от 28.09.2011 N 126)

СПРАВКА

ДОХОДАХ, ОБ ИМУЩЕСТВЕ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО

ХАРАКТЕРА ГРАЖДАНИНА, ПРЕТЕНДУЮЩЕГО НА ЗАМЕЩЕНИЕ ДОЛЖНОСТИ

ГОСУДАРСТВЕННОЙ ГРАЖДАНСКОЙ СЛУЖБЫ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

 

    Я, ___________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

___________________________________________________________________________

             (основное место работы или службы, занимаемая должность;

__________________________________________________________________________,

   в случае отсутствия основного места работы или службы — род занятий)

проживающий по адресу: ___________________________________________________,

                                  (адрес места жительства)

сообщаю сведения <1> о своих доходах, об имуществе, принадлежащем мне на праве

собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного

характера.

    ———————————

    <1>  Сведения,  за  исключением  сведений  о  доходах,  указываются  по

состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи документов для

замещения  должности  государственной  гражданской службы Самарской области

(на отчетную дату).

Раздел 1. Сведения о доходах <1>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <2>,        рублей
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от  вкладов  в  банках  и  иных  кредитных организациях
6	Доход   от   ценных   бумаг  и   долей   участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода):               1)                                              2)                                              3)
	Итого доход за отчетный период

 

———————————

<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году подачи документов для замещения должности государственной гражданской службы Самарской области.

<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Примечание. Исключено. — Постановление Губернатора Самарской области от 28.09.2011 N 126.

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование              имущества	Вид      собственности <1>	Местонахождение     (адрес)	Площадь,   кв. м
1	Земельные участки <2>:     1)                         2)                         3)
2	Жилые дома:                1)                         2)                         3)
3	Квартиры:                  1)                         2)                         3)
4	Дачи:                      1)                         2)                         3)
5	Гаражи:                    1)                         2)                         3)
6	Иное недвижимое имущество: 1)                         2)                         3)

 

———————————

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля гражданина, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы Самарской области, который представляет сведения.

<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного            средства	Вид собственности <1>	Место регистрации
1	Автомобили легковые:         1)                           2)
2	Автомобили грузовые:         1)                           2)
3	Автоприцепы:                 1)                           2)
4	Мототранспортные средства:   1)                           2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1)                           2)
6	Водный транспорт:            1)                           2)
7	Воздушный транспорт:         1)                           2)
8	Иные транспортные средства:  1)                           2)

 

———————————

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля гражданина, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы Самарской области, который представляет сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах,

находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и  адрес банка     или иной     кредитной    организации	Вид и     валюта  счета <1>	Дата       открытия       счета	Номер счета	Остаток на   счете <2>,     рублей
1
2
3
4
5
6
7

 

———————————

<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и др.) и валюта счета.

<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Примечание. Исключено. — Постановление Губернатора Самарской области от 28.09.2011 N 126.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и     организационно-правовая  форма организации <1>	Местонахождение   организации      (адрес)	Уставный  капитал <2>,    рублей	Доля  участия <3>	Основание  участия  <4>
1
2
3
4
5

 

———————————

<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и др.).

<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной  бумаги <1>	Лицо, выпустившее   ценную бумагу	Номинальная     величина   обязательства,     рублей	Общее   количество	Общая     стоимость  <2>, рублей
1
2
3
4
5
6

 

———————————

<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и др.), за исключением акций, указанных в подразделе «Акции и иное участие в коммерческих организациях».

<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить — исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Итого по разделу 4 «Сведения о ценных бумагах» суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.):

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Раздел 5. Сведения об обязательствах

имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества,

находящиеся в пользовании <1>

N п/п	Вид   имущества <2>	Вид и сроки  пользования <3>	Основание   пользования <4>	Местонахождение          (адрес)	Площадь,   кв. м
1
2
3

 

———————————

<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и др.).

<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и др.) и сроки пользования.

<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства <1>

N п/п	Содержание    обязательства <2>	Кредитор (должник) <3>	Основание  возникновения <4>	Сумма    обязательства <5>, рублей	Условия   обязательства <6>
1
2
3

 

———————————

<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

«____» ___________ 20__ г. ________________________________________________

                           (подпись гражданина, претендующего на замещение

                             должности государственной гражданской службы

                                       Самарской области)

___________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

 

 

 

Утверждена

Постановлением

Губернатора Самарской области

от 18 декабря 2009 г. N 120

(в ред. Постановления Губернатора Самарской области

от 28.09.2011 N 126)

СПРАВКА

О ДОХОДАХ, ОБ ИМУЩЕСТВЕ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО

ХАРАКТЕРА СУПРУГИ (СУПРУГА) И НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ДЕТЕЙ

ГРАЖДАНИНА, ПРЕТЕНДУЮЩЕГО НА ЗАМЕЩЕНИЕ ДОЛЖНОСТИ

ГОСУДАРСТВЕННОЙ ГРАЖДАНСКОЙ СЛУЖБЫ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ <1>

 

    Я, ___________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

___________________________________________________________________________

         (основное место работы или службы, занимаемая должность;

__________________________________________________________________________,

   в случае отсутствия основного места работы или службы — род занятий)

проживающий по адресу: ___________________________________________________,

                                      (адрес места жительства)

сообщаю сведения <2> о доходах моей (моего) _______________________________

                                               (супруги (супруга),

___________________________________________________________________________

           несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

__________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

___________________________________________________________________________

         (основное место работы или службы, занимаемая должность;

__________________________________________________________________________,

   в случае отсутствия основного места работы или службы — род занятий)

 

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в

банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера.

 

———————————

    <1>  Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого

из несовершеннолетних детей гражданина, претендующего на замещение должности

государственной  гражданской службы Самарской области, который представляет

сведения.

    <2>  Сведения,  за  исключением  сведений  о  доходах,  указываются  по

состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи документов для

замещения  должности  государственной  гражданской службы Самарской области

(на отчетную дату).

 

Раздел 1. Сведения о доходах <1>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <2>,  рублей
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход  от  вкладов  в   банках   и   иных   кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в  коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода):                    1)                                                   2)                                                   3)
	Итого доход за отчетный период

 

———————————

<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году подачи документов для замещения должности государственной гражданской службы Самарской области.

<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Примечание. Исключено. — Постановление Губернатора Самарской области от 28.09.2011 N 126.

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование            имущества	Вид      собственности <1>	Местонахождение       (адрес)	Площадь,   кв. м
1	Земельные участки <2>:   1)                       2)                       3)
2	Жилые дома:              1)                       2)                       3)
3	Квартиры:                1)                       2)                       3)
4	Дачи:                    1)                       2)                       3)
5	Гаражи:                  1)                       2)                       3)
6	Иное недвижимое          имущество:               1)                       2)                       3)

 

———————————

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи гражданина, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы Самарской области, который представляет сведения.

<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и др.

2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного                средства	Вид собственности <1>	Место регистрации
1	Автомобили легковые:            1)                              2)
2	Автомобили грузовые:            1)                              2)
3	Автоприцепы:                    1)                              2)
4	Мототранспортные средства:      1)                              2)
5	Сельскохозяйственная техника:   1)                              2)
6	Водный транспорт:               1)                              2)
7	Воздушный транспорт:            1)                              2)
8	Иные транспортные средства:     1)                              2)

 

———————————

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи гражданина, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы Самарской области, который представляет сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах,

находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес      банка или иной      кредитной организации	Вид и   валюта  счета <1>	Дата   открытия   счета	Номер счета	Остаток на счете <2>,   рублей
1
2
3
4
5

 

———————————

<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и др.) и валюта счета.

<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Примечание. Исключено. — Постановление Губернатора Самарской области от 28.09.2011 N 126.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и     организационно-правовая  форма организации <1>	Местонахождение   организации      (адрес)	Уставный капитал <2>,   рублей	Доля  участия <3>	Основание  участия <4>
1
2
3
4
5

 

———————————

<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и др.).

<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <1>	Лицо, выпустившее   ценную бумагу	Номинальная     величина   обязательства,     рублей	Общее   количество	Общая     стоимость  <2>, рублей
1
2
3
4
5
6

 

———————————

<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и др.), за исключением акций, указанных в подразделе «Акции и иное участие в коммерческих организациях».

<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить — исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Итого по разделу 4 «Сведения о ценных бумагах» суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.):

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Раздел 5. Сведения об обязательствах

имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества,

находящиеся в пользовании <1>

N п/п	Вид      имущества  <2>	Вид и сроки   пользования  <3>	Основание    пользования  <4>	Местонахождение      (адрес)	Площадь,  кв. м
1
2
3

 

———————————

<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и др.).

<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и др.) и сроки пользования.

<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства <1>

N п/п	Содержание    обязательства  <2>	Кредитор (должник) <3>	Основание  возникновения <4>	Сумма    обязательства <5>, рублей	Условия   обязательства <6>
1
2
3

 

———————————

<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и др.).

<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

«____» _____________ 20__ г. ______________________________________________

                            (подпись гражданина, претендующего на замещение

                              должности государственной гражданской службы

                                      Самарской области)

___________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку).