Знаете, какая помощь от государства необходима, чтобы реализовать свой потенциал на максимум?

Муниципальная услуга «Рассмотрение уведомлений на проведение стимулирующих лотерей»

 

ПРОЕКТ

 

АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ

Администрации сельского поселения Фрунзенское муниципального района Большеглушицкий Самарской области по предоставлению муниципальной услуги  «Рассмотрение уведомлений    на проведение стимулирующих лотерей»

 

1. Общие положения

  1. Административный регламент по предоставлению муниципальной услуги по выдаче уведомлений на проведение стимулирующих лотерей (далее — административный регламент) разработан в целях повышения качества исполнения и доступности результатов предоставления муниципальной услуги и определяет сроки, последовательность и порядок взаимодействия Администрации поселения с заявителями.

1.1.             Описание заявителей, имеющих право на получение муниципальной услуги

1.2.1. Заявителями, имеющими право на получение муниципальной услуги являются юридические лица.

1.2.2. От имени юридического лица с заявлением о предоставлении муниципальной услуги могут обратиться лица, действующие в соответствии с законом, иными правовыми актами и учредительными документами без доверенности, а так же представители в силу полномочий, основанных на доверенности или договоре. В предусмотренных законодательством случаях от имени юридического лица могут действовать его участники.

2.Стандарт предоставления муниципальной услуги

2.1. Наименование муниципальной услуги.

Муниципальная услуга «Рассмотрение уведомлений  на проведение стимулирующих лотерей».

2.2.  Наименование  органа местного самоуправления,  исполняющего муниципальную услугу

2.2.1. Муниципальную услугу предоставляет администрация сельского поселения Фрунзенское.

Адрес: 446185, Самарская область, Большеглушицкий  район,                               п. Фрунзенский,  пл. Ленина,  1.

График (режим) работы специалистов администрации сельского поселения Фрунзенское устанавливается с учетом требований Трудового кодекса Российской Федерации и внутреннего служебного (трудового) распорядка.

График работы Администрации по приему граждан: понедельник- четверг: с 8.00 до 16.00 , обеденный перерыв 12.00 – 13.00.

тел.: 8(84673)32-3-39, 8 (84673)32-4-34

факс 8(84673)32-4-34

e-mail: spfrunze__2011@mail.ru

             официальный сайт Администрации муниципального района  Большеглушицкий в сети Интернет, содержащий информацию о предоставлении муниципальной услуги bg.samregion.ru

2.3. Результат предоставления муниципальной услуги       

        2.3.1 Результатом предоставления муниципальной услуги является:                                                                    — выдача разрешения на проведение стимулирующей лотереи (приложение 1);

— запрет (отсутствие запрета) на проведение стимулирующей лотереи.

2.4. Срок  предоставления муниципальной услуги

 — общий срок предоставления муниципальной услуги не превышает 15 дней  для стимулирующей лотереи со дня обращения заявителя;

  — срок приема и регистрации заявления не должен превышать 15 минут;

— максимальный срок оформления разрешения на проведение лотереи  (запрета) – 12 дней с даты регистрации заявления (для стимулирующих лотерей).

— об оформлении разрешения на проведение лотереи, запрета проведения стимулирующей лотереи  в течение  трех дней с даты оформления (запрета) сообщается заявителю по почте путем направления уведомления. Оформленное разрешение на проведение лотереи вручается лично в помещении Администрации поселения.

В случае если заявитель не представит все предусмотренные настоящим Регламентом документы, Администрация поселения в течение месяца со дня подачи заявителем заявления о предоставлении разрешения на проведение лотереи обязана запросить у него недостающие документы, которые должны быть представлены им не позднее чем через десять дней со дня получения такого запроса. При непоступлении в указанный срок недостающих документов,  в течение 5 дней заявление с прилагающимися документами возвращаются заявителю по почте.

  В исключительных случаях, а также в случае направления запроса, предусмотренного частью 2 статьи 10   Федерального закона от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»,   срок рассмотрения обращения может быть продлен не более чем на 30 дней, с уведомлением  о продлении срока   рассмотрения заявителя, направившего обращение.

2.5.             Правовые основания для предоставления муниципальной услуги

Исполнение муниципальной услуги осуществляется в соответствии со следующими нормативными правовыми актами:

— Конституцией Российской Федерации;

— Федеральным законом от 06.10.2003 №131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»;                         — Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»;

— Федеральным законом от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»;  

       — Федеральным законом от 11 ноября 2003 года № 138-ФЗ «О лотереях»   

— Постановлением  Правительства РФ от 5 июля 2004 г. № 338  «О мерах по реализации Федерального закона «О лотереях» (Собрание законодательства Российской Федерации, 12.07.2004, № 28, ст. 2907, «Российская газета», №148, 13.07.2004);

 — Уставом сельского поселения Фрунзенское;

 — настоящим Административным регламентом.

2.6.             Исчерпывающий перечень документов, необходимых в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами для исполнения муниципальной услуги.

         2.6.1.Уведомление о проведении стимулирующей лотереи должно содержать указание на срок, способ, территорию ее проведения и организатора такой лотереи, а также наименование товара (услуги), с реализацией которого непосредственно связано проведение стимулирующей лотереи.

        2.6.2 .К уведомлению прилагаются следующие документы:

       1) условия стимулирующей лотереи, утвержденные организатором лотереи;

        2) описание способа информирования участников стимулирующей лотереи о сроках проведения стимулирующей лотереи и ее условиях;

       3) описание признаков или свойств товара (услуги), позволяющих установить взаимосвязь такого товара (услуги) и проводимой стимулирующей лотереи;

      4) описание способа заключения договора между организатором стимулирующей лотереи и ее участником;

     5) описание способа информирования участников стимулирующей лотереи о досрочном прекращении ее проведения;

    6) засвидетельствованные в нотариальном порядке копии учредительных документов организатора стимулирующей лотереи;

    7) порядок хранения невостребованных выигрышей и порядок их востребования по истечении сроков получения выигрышей.

Заявитель вправе представить документы на проведение стимулирующих лотерей на имя Главы    сельского поселения Фрунзенское по почте, с помощью курьера или лично в Администрацию поселения, а также посредством областной государственной информационной системы «Портал государственных и муниципальных услуг (функций) Самарской  области» и федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)».

 

2.7. Исчерпывающий перечень оснований для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги:

2.7.1. Предоставление нечитаемых документов, документов с приписками, подчистками, помарками.

2.7.2. Предоставление документов в не приемный, нерабочий день.

2.7.3. Предоставление документов лицом, неуполномоченным в установленном порядке на подачу документов (при подаче документов для получения услуги на другое лицо).

2.7.4. Если в письменном обращении не указаны фамилия, имя, отчество (при наличии последнего) гражданина, направившего обращение, и  почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ (с указанием индекса);

Перечень оснований для отказа в принятии документов является исчерпывающим.

 

2.8. Исчерпывающий перечень оснований для отказа в предоставлении муниципальной услуги:

Основаниями для отказа в предоставлении муниципальной услуги являются:                                                                                                                        — обращение лица, не относящегося к категории заявителей (представителей заявителя);                                                                                        — представление неполного комплекта документов, необходимых в соответствии с Федеральным законом «О лотереях»;                                               — несоответствие представленных документов требованиям Федерального закона «О лотереях»;                                                                    — представление недостоверных сведений;                                                    — наличие у организатора лотереи задолженности по уплате налогов и сборов;

— возбуждение в отношении заявителя арбитражным судом дела о несостоятельности (банкротстве).

— отказ заявителя (представителя заявителя) от предоставления услуги;

— ликвидация заявителя.

Не подлежат рассмотрению запросы, не позволяющие идентифицировать заявителя, а также с отсутствующей контактной информацией. Также не принимаются к рассмотрению запросы, содержащие ненормативную лексику и оскорбительные высказывания.

Администрация поселения запрашивает в налоговых органах по месту нахождения заявителя справку о наличии или об отсутствии задолженности по уплате налогов и сборов и бухгалтерский баланс заявителя по состоянию на последнюю отчетную дату, предшествующую подаче заявления о предоставлении разрешения на проведение лотереи, если заявитель не представил указанные документы самостоятельно.

2.9                Размер платы, взимаемой с заявителя при предоставлении муниципальной услуги и способы ее взимания в случаях, предусмотренных федеральными законами, принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации, муниципальными правовыми актами.

Предоставление муниципальной услуги осуществляется бесплатно.

 

2.10. Максимальный срок ожидания в очереди при подаче запроса о предоставлении муниципальной услуги и при получении результата предоставления муниципальной услуги.

Максимальное время ожидания в очереди составляет 30 минут.

2.11.Срок регистрации запроса заявителя о предоставлении муниципальной услуги.

Обращение подлежит обязательной регистрации в течение трех дней с момента поступления в Администрацию поселения и должно быть рассмотрено в течение 30 дней со дня его регистрации. Срок рассмотрения указанного обращения может быть продлен, но не более чем на 30 дней, о чем сообщается лицу, подавшему это обращение, в письменной форме с указанием причин продления.

                                                                        

2.12.Требования к помещениям, в которых предоставляется муниципальная услуга, к залу ожидания, местам для заполнения запросов о предоставлении муниципальной услуги, информационным стендам с образцами их заполнения и перечнем документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги

Помещение для предоставления муниципальной услуги располагается по адресу: 446185, Самарская область, Большеглушицкий р-он,                               п. Фрунзенский, пл. Ленина, дом 1.

Информация о графике (режиме) работы Администрации поселения размещается на  видном месте в здании Администрации поселения.

В коридоре  1-го этажа размещаются информационные стенды, которые содержат текстовую информацию форматом и шрифтом, доступным для обозрения и чтения заинтересованного лица любого возраста. Информационные стенды размещаются в хорошо освещённом месте.

На информационных стендах   размещается следующая информация:

-извлечения из нормативных правовых актов, регулирующих вопросы, связанные с исполнением муниципальной услуги;

-перечень документов, необходимых для исполнения муниципальной услуги;

-образцы оформления упомянутых документов и требования к ним.

Места ожидания оборудуются достаточным количеством стульев,   письменным столом.

Прием лиц специалистами проводится, как правило, в кабинетах, оборудованных столом и стульями.

Прием лиц при исполнении муниципальной услуги осуществляется ежедневно (с понедельника по четверг) с 08 час. 30мин. до 16 час. 00мин., кроме выходных и праздничных дней, с обеденным перерывом с                            12 час.00 мин. до13час.00мин.

Глава Администрации сельского поселения Фрунзенское, в случае необходимости вправе принять решение о продлении времени приема лиц при их личном обращении в адрес Главы.

Рабочее место специалистов, ответственных за исполнение муниципальной услуги, должно быть оборудовано персональным компьютером с доступом к информационно-справочным системам.

2.13.Показатели доступности и качества муниципальной услуги.

1. Показатели доступности муниципальной услуги:

1.1 Информированность потребителя о получении услуги:

—            о содержании услуги;

—            о порядке и условиях получения услуги (включая необходимые документы);

—            о правах на получение услуги.

1.2 Комфортность ожидания услуги:

—            оснащенные места ожидания;

—            эстетическое оформление.

1.3 Комфортность получения услуги:

—            техническая оснащенность;

—            эстетическое оформление;

—            комфортность организации процесса.

1.4 Отношение персонала к потребителю услуги:

—            вежливость;

—            тактичность;

—            отзывчивость.

1.5 Непосредственная доступность оказываемой услуги:

—            информационная (объём, носители, воспринимаемость);

—            финансовая (цена услуги и дополнительные издержки);

—            территориальная (транспортная и шаговая);

—            физическая (пандусы, лифты, режим работы).

1.6 Возможность обжалования действий персонала:

—            имеются;

—            известны;

—            доступны.

2. Показатели качества муниципальной услуги:

2.1 Время, затраченное на получение конечного результата услуги (оперативность):

—            на подготовку необходимых документов;

—            ожидание услуги;

—            непосредственное получение услуги.

2.2   Качество содержания конечного результата услуги:

—            соответствие стандарту и запросам потребителя;

—             профессиональная грамотность персонала.

 

  1. 3.Состав, последовательность и сроки выполнения административных процедур, требования к порядку их выполнения, в том числе особенности выполнения административных процедур в электронной форме.

3.1 Исчерпывающий перечень административных процедур (действий)

— прием документов;

рассмотрение заявления, проверка полноты и достоверности представленных документов и сведений, принятие решения по существу, оформление разрешения;

— выдача разрешения.

3.2 Описание процедуры “прием документов”

Основанием начала процедуры является личное обращение заявителя, направление документов по почте, через курьера, или обращение посредством областной государственной информационной системы «Портал государственных и муниципальных услуг (функций) Самарской  области» и федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)».

Специалист Администрации поселения осуществляет прием заявления с прилагающимися документами, удостоверяет личность заявителя, проверяет полномочия представителя заявителя.

Решение о приеме заявления принимается, если нет оснований для отказа в приеме заявления, указанных в п. 2.7 Регламента.

Заявление регистрируется в журнале учета поступивших запросов.

Максимальный срок выполнения процедуры – 15 минут.

3.3 Описание процедуры “рассмотрение заявления, проверка полноты и достоверности представленных документов и сведений, принятие решения по существу, оформление разрешения ”

Основанием для начала процедуры является поступление документов к специалисту Администрации поселения в соответствии с данной Главой Администрации поселения резолюцией.

Специалист, ответственный за рассмотрение заявления,  проводит проверку представленного заявления и прилагаемых документов на предмет полноты сведений и правильности оформления.

Если заявление подано по установленной форме и сведений, содержащихся в заявлении, достаточно для предоставления услуги, а также отсутствуют основания для отказа в предоставлении услуги (п.2.8 Регламента) то специалист осуществляет оформление разрешения на проведение стимулирующей лотереи. Каждой лотерее присваивается регистрационный номер, который вносится  в реестр муниципальных лотерей.

Если заявление (уведомление) подано с нарушением требований закона “О лотереях” или настоящего Регламента, то специалист Администрации поселения оформляет письменный запрет на проведение стимулирующей лотереи, которые подписываются Главой  сельского поселения Фрунзенское.

  Максимальный срок административной процедуры  –12 дней с даты регистрации заявления (для стимулирующих лотерей).

В случае, если заявитель не представит все предусмотренные настоящим Регламентом документы, Администрация поселения в течение месяца со дня подачи заявителем заявления о предоставлении разрешения на проведение лотереи обязана запросить у него недостающие документы, которые должны быть представлены им не позднее чем через десять дней со дня получения такого запроса.

 

3.4 Описание процедуры “выдача разрешения”

  Об оформлении разрешения на проведение стимулирующей лотереи, запрета на проведение стимулирующей лотереи  в течение  трех дней с даты оформления сообщается заявителю в письменной форме путем направления уведомления по почте.

Оформленные документы вручаются лично заявителю или представителю заявителя в помещении Администрации поселения. Специалист Администрации  поселения удостоверяет личность заявителя, проверяет  полномочия представителя заявителя.

Максимальный срок выполнения административной процедуры –   15 минут.

 

4. Формы контроля за исполнением административного регламента

Порядок и формы контроля за предоставлением муниципальной услуги.

Текущий контроль за соблюдением последовательности действий, определенных административными процедурами по предоставлению услуги, и принятием решений специалистами осуществляется их непосредственным руководителем.

Специалист несет ответственность за полноту, грамотность и доступность проведенного консультирования, соблюдение требований к составу документов,  правильность их оформления и выполнения процедур по их приему.

Ответственность специалиста закрепляется его должностной инструкцией.

Текущий контроль осуществляется путем проведения непосредственным руководителем проверок соблюдения и исполнения специалистом положений настоящего Регламента, нормативных правовых документов, выявление и устранение нарушений прав заявителей, рассмотрение, принятие в пределах компетенции решений и подготовку ответов на обращения заявителей, содержащих жалобы на решения, действия (бездействие) должностных лиц. Текущий контроль осуществляется непосредственно в ходе предоставления услуги.

По результатам проведенных проверок, в случае выявления  нарушений прав заявителей, осуществляется привлечение виновных лиц к дисциплинарной ответственности.

Проверки могут быть плановыми и внеплановыми. При проверке могут рассматриваться все вопросы, связанные с предоставлением муниципальной услуги (комплексные проверки), или отдельные вопросы (тематические проверки). Проверка проводится в обязательном порядке по обращению заявителя.

5. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего муниципальную услугу, а также должностных лиц, государственных или муниципальных служащих.

Заявитель в ходе предоставления муниципальной услуги вправе обратиться с жалобой на действия (бездействие) лиц, ответственных за предоставление муниципальной услуги, к Главе администрации (заместителю Главы, курирующему данное структурное подразделение) или в прокуратуру.

Заявитель вправе обратиться с жалобой в устной, письменной или электронной форме.

Заявитель может сообщить о нарушении своих прав и законных интересов, действиях или бездействии специалистов Администрации поселения, нарушении положений настоящего Административного регламента, некорректном поведении или нарушении служебной этики.

Сообщение заявителя должно содержать следующую информацию:

—      фамилию, имя, отчество (последнее — при наличии) заявителя, его место жительства или пребывания;

—      наименование органа, фамилию, имя, отчество лица (при наличии информации), действия (бездействие) которого нарушают права и законные интересы заявителя;

—      суть нарушения прав и законных интересов, противоправные действия (бездействие);

—      сведения о способе информирования заявителя о принятых мерах по результатам рассмотрения его сообщения.

Заявитель в своем письменном обращении в обязательном порядке указывает следующую информацию:

—      наименование государственного органа, в который направляется обращение, либо фамилию, имя, отчество соответствующего должностного лица, либо должность соответствующего лица;

—      почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ;

—      личную подпись заявителя и дату.

В случае необходимости в подтверждение своих доводов заявитель прилагает к письменному обращению соответствующие документы и материалы либо их копии.

Обращение подлежит обязательной регистрации в течение трех дней с момента поступления в Администрацию поселения и должно быть рассмотрено в течение 30 дней со дня его регистрации. Срок рассмотрения указанного обращения может быть продлен, но не более чем на 30 дней, о чем сообщается лицу, подавшему это обращение, в письменной форме с указанием причин продления.

В случае если в письменном обращении не указана фамилия гражданина, направившего обращение, почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ, ответ на обращение не дается.

Администрация поселения при получении письменного обращения, в котором содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу лица, оказывающего муниципальную услугу, а также членов его семьи, вправе оставить обращение без ответа по существу поставленных в нем вопросов и сообщить лицу, направившему обращение, о недопустимости злоупотребления правом.

В случае если текст письменного обращения не поддается прочтению, ответ на обращение не дается, о чем сообщается лицу, направившему обращение, если фамилия физического лица, почтовый адрес поддаются прочтению.

В случае если в письменном обращении лица содержится вопрос, на который ему многократно давались письменные ответы по существу в связи с ранее направляемыми обращениями, и при этом в обращении не приводятся новые доводы или обстоятельства, должностное лицо вправе принять решение о безосновательности очередного обращения и прекращении переписки с лицом по данному вопросу при условии, что указанное обращение и ранее направляемые обращения направлялись одному и тому же лицу. О данном решении уведомляется лицо, направившее обращение.

Ответ на обращение направляется заявителю (его представителю) по почтовому адресу, указанному в обращении, в пределах сроков, указанных в настоящем Административном регламенте.

 

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

к административному регламенту

Администрации сельского поселения Фрунзенское по предоставлению  муниципальной услуги «Рассмотрение уведомлений   на проведение                   стимулирующих лотерей»

 

 

 

 

Администрация сельского поселения Фрунзенское

Большеглушицкий район  Самарская область

446185, Самарская  обл., Большеглушицкий  р-он, пос. Фрунзенский, пл.Ленина  дом 1,                        тф 8(84673)32434,32339  ИНН 6375190865    КПП  637501001     ОГРН 1056375017918

____________________________________________________________________

 

 

        УВЕДОМЛЕНИЕ

о  проведении стимулирующей лотереи

 

 

 Прошу разрешить проведение  на территории сельского поселения  Фрунзенское

 

___________________________________________________________________ (указывается способ проведения стимулирующей лотереи, наименование (если оно есть))

 

на срок_____________________________________________________

(указывается срок проведения стимулирующей лотереи)

Проведение стимулирующей лотереи связано________________________________

(наименование товара (услуги), с реализацией которого связано проведение стимулирующей лотерии)

 

        К уведомлению прилагаются следующие документы:

 

№ п/п

Наименование документа

Кол-во
листов

1

Условия стимулирующей лотереи

 

 

2

Описание способа информирования участников стимулирующей лотереи о сроках проведения стимулирующей лотереи и ее условиях

 

 

3

Описание признаков или свойств товара (услуги), позволяющих установить взаимосвязь такого товара (услуги) и проводимой стимулирующей лотереи

 

 

4

Описание способа заключения договора между организатором стимулирующей лотереи и ее участником

 

 

5

Описание способа информирования участников стимулирующей лотереи о досрочном прекращении ее проведения

 

 

6

Засвидетельствованные в нотариальном порядке копии учредительных документов организатора стимулирующей лотереи

 

 

7

Порядок хранения невостребованных выигрышей и порядок их востребования по истечении сроков получения выигрышей

 

 

 

по желанию заявителя  могут быть приложены следующие документы:

 

 

Выданная налоговыми органами справка о наличии или об отсутствии задолженности по уплате налогов и сборов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Всего листов

 

 

 

 

 

Глава    сельского поселения Фрунзенское                            

 

 

 

 

____________________Ф.И.О.

            (подпись)

 

М.П.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

к административному регламенту

Администрации сельского поселения Фрунзенское по предоставлению  муниципальной услуги «Рассмотрение уведомлений   на проведение                   ,стимулирующих лотерей»

 

 

БЛОК-СХЕМА

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ АДМИНИСТРАТИВНЫХ ПРОЦЕДУР ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ ПО РАССМОТРЕНИЮ УВЕДОМЛЕНИЙ НА ПРОВЕДЕНИЕ СТИМУЛИРУЮЩИХ ЛОТЕРЕЙ

 

 

 

 

                                                                                                                                                                           ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

к административному регламенту

Администрации сельского поселения Фрунзенское по предоставлению  муниципальной услуги «Рассмотрение уведомлений   на проведение                   стимулирующих лотерей»

 

 

Бланк

Администрации сельского

Поселения Фрунзенское

 

_____________________________________

(должность руководителя, наименование юридического

___________________________________

лица, подавшего уведомление

_______________________________________________________

о проведении стимулирующей лотереи)

___________________________________

(инициалы, фамилия)

_________________________________

(местонахождения юридического лица)

 

 

УВЕДОМЛЕНИЕ

о запрете проведения стимулирующей  лотереи

 

В  соответствии  с Федеральным законом от 11.11.2003 N 138-ФЗ «О лотереях», на  основании уведомления и представленных документов

 

______________________________________________________________________

              (наименование юридического лица, подавшего уведомления о проведении стимулирующей лотереи)

Администрацией сельского поселения Фрунзенское  принято решение о запрете  проведения____________________________________________________________

(наименование и местонахождения юридического лица)

_______________________________________________________________________________________________________

стимулирующей лотереи  с  _________________________ на территории сельского поселения Фрунзенское

по следующим основаниям:______________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

 

Глава сельского поселения Фрунзенское ______________     _________________

                                                                               (подпись )                                 (Ф.И.О.)

Уведомление получил: _______________  _________________  _________   _______

                                                   (должность)                          (Ф.И.О.)                            (подпись)            (дата)