Знаете, какая помощь от государства необходима, чтобы реализовать свой потенциал на максимум?

Административный регламент №848 от 27.06.2012 г.

Приложение № 7

к Постановлению Главы

муниципального района

Большеглушицкий

Самарской  области

№ __________от ____________

АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ

предоставления муниципальной услуги в сфере культуры                        муниципального района Большеглушицкий Самарской области

«Предоставление дополнительного образования детям»

1. «Общие положения»

1.1. Общие сведения о муниципальной услуге

 Предоставление дополнительного образования детям.

Муниципальное бюджетное образовательное учреждение дополнительного образования детей Детская музыкальная школа муниципального района Большеглушицкий Самарской области.

1.1.2.  Правом поступления в МБОУ ДОД ДМШ пользуются все граждане РФ. Граждане других государств, проживающие на территории РФ, принимаются в Школу на общих основаниях; обучение ведется на русском языке. К категории получателей муниципальной услуги относятся дети в возрасте от 6 до 17 лет, а также родители, либо лица, являющиеся попечителями детей, выступающие заявителями от имени детей (далее – получатель услуги).  Контингент определяется в зависимости от санитарных норм и условий образовательного процесса, предельной наполняемости, определенной Лицензией.

Предоставление муниципальной услуги осуществляется в соответствии  с:

Федеральным законом от 10.06.92 № 3266-1 «Об образовании»;

Федеральным законом от 27.07.10.  № 210 – ФЗ «Об организации  предоставления государственных и муниципальных услуг»;

Федеральным законом от 24.11.95 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской      Федерации»;

распоряжением Правительства Российской Федерации от 25.08.2008 № 1244-р «О Концепции развития образования в сфере культуры и искусства в Российской Федерации на 2008 – 2015 годы»;

постановлением Правительства Самарской области от 21.01.2010 № 5 «О Концепции развития дополнительного образования детей в Самарской области до 2015 года»;

Законом Самарской области от 03.04.2002 № 14-ГД «О культуре в Самарской области».

Постановление Правительства Самарской области от 07.09.2011 №447 «Об утверждении Перечня государственных услуг, предоставляемых органами исполнительной власти Самарской области, а также органами местного самоуправления при осуществлении отдельных государственных полномочий, переданных федеральными законами и законами Самарской области и Перечня услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления органами исполнительной власти Самарской области государственных услуг и предоставляются организациями, участвующими в предоставлении государственных услуг».

1.1.3. «Порядок информирования о правилах предоставления муниципальной услуги».

1. Муниципальное бюджетное образовательное учреждение дополнительного образования детей Детская музыкальная школа муниципального района Большеглушицкий Самарской      области (далее по тексту МБОУ ДОД ДМШ);

446180, Самарская область, Большеглушицкий район, село Большая Глушица, пер. Краснова, 4

График работы: Понедельник – Суббота – с 09 до 19.30 час. Выходной воскресенье. Занятия могут проводиться в любой день недели, включая выходные дни и каникулярное время в зависимости от расписания занятий и Плана учебно – воспитательной работы.

(в воскресные дни проводятся конкурсы, фестивали, школьные мероприятия).

Структурных подразделений нет.

2. Телефон/ факс      8 (84673) 2 – 11 – 73

3. Адрес электронной почты : DMSH.B-Glyshica@yandex.ru

4. Информацию о порядке предоставления муниципальной услуги, можно получить непосредственно  в МБОУ ДОД ДМШ, путем использования средств телефонной связи,  электронного информирования, через рекламные объявления  в справочных изданиях, афиш на информационных стендах.

5. Основными требованиями к предоставлению информации в МБОУ ДОД ДМШ являются:

актуальность;

своевременность;

четкость в изложении материала;

полнота;

наглядность форм подачи материала;

удобство и доступность.

         Информирование получателей услуги может быть как индивидуальное, так и публичное, в устной и  письменной форме.

Индивидуальное устное информирование осуществляется при обращении получателей услуги за информацией  лично и по телефону.

При ответе на телефонные звонки сотрудник МБОУ ДОД ДМШ, осуществляющий информирование, сняв трубку, должен представиться: назвать свои фамилию, имя, отчество и наименование учреждения. Во время разговора произносить слова четко, избегать «параллельных разговоров» с окружающими людьми и не прерывать разговор по причине поступления звонка на другой аппарат. В конце информирования сотрудник должен кратко подвести итоги и перечислить меры, которые надо принять (кто именно, когда, и что должен сделать).

Сотрудник, осуществляющий индивидуальное устное информирование, должен принять все необходимые меры для ответа, в т.ч. с привлечением других сотрудников. Время ожидания при индивидуальном устном информировании не может превышать 10 минут.

В случае если подготовка ответа требует продолжительного времени сотрудник, осуществляющий индивидуальное устное информирование, может предложить получателям услуги обратиться письменно, либо назначить другое удобное время.

Сотрудники, осуществляющие информирование по телефону или лично должны корректно и внимательно относиться к получателям услуги, не унижая их чести и достоинства. Информация должна предоставляться без больших пауз, лишних слов, оборотов и эмоций.

Индивидуальное письменное информирование осуществляется при обращении получателей услуги: путем личного вручения; направления почтой, в т.ч. электронной; направления по факсу.

Руководитель МБОУ ДОД ДМШ определяет исполнителя для подготовки ответа.

Ответ на запрос дается в простой, четкой и понятной форме с указанием должности, фамилии, имени, отчества, номера телефона исполнителя.

Ответ направляется письмом, электронной почтой, либо факсом в зависимости от способа обращения или способа доставки, указанного в письменном обращении получателя услуги.

При индивидуальном письменном консультировании ответ направляется  в течение 15 рабочих дней со дня поступления запроса.

Публичное устное информирование осуществляется с привлечением средств массовой информации (далее – СМИ), телевидения.

Публичное письменное информирование осуществляется путем публикации информационных материалов в СМИ.

Публичное информирование осуществляется также путем распространения информационных листков и оформления информационных стендов.

Информация, размещаемая на информационных стендах, должна содержать подпись руководителя МБОУ ДОД ДМШ, дату размещения. Стенды делятся на стенды с организационно-распорядительной информацией и тематические.

На стендах с организационно-распорядительной информацией размещается следующая обязательная информация:

режим работы МБОУ ДОД ДМШ, предоставляющего муниципальную услугу;

номера кабинетов, где осуществляется прием и консультирование граждан, фамилии, имена, отчества и должности сотрудников, осуществляющих прием и информирование;

номера телефонов, адреса электронной почты;

перечень правоустанавливающих документов;

На стендах с тематической информацией размещается следующая обязательная информация:

порядок предоставления муниципальной услуги МБОУ ДОД ДМШ;

перечень документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги;

формы и образцы заявлений на предоставление муниципальной услуги;

выдержки из нормативных правовых актов по вопросам предоставления муниципальной услуги.

Тексты материалов печатаются удобным для чтения шрифтом, без исправлений, наиболее важные места рекомендуется выделять другим шрифтом.

2.3. Стандарт предоставляемой государственной услуги»

1. Предоставление дополнительного образования детям.

2. Наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу. Муниципальное бюджетное образовательное учреждение дополнительного образования детей Детская музыкальная школа муниципального района Большеглушицкий Самарской области.

3. Результатом предоставления муниципальной услуги является наличие Свидетельства об окончании учебного заведения, оформленного по стандарту.

4. Срок предоставления муниципальной услуги.  Школа реализует образовательные программы дополнительного образования (программы художественной направленности), рекомендованные Министерством культуры РФ. Школа вправе лицензировать в установленном порядке открытие новых специализаций согласно законодательству РФ об образовании. Образовательные программы реализуются с учетом возрастных и индивидуальных особенностей учащихся. Форма обучения в Школе – очная. Сроки освоения программ:

– фортепиано – 5,6,7 (8) лет;

– народные инструменты (баян) – 5 (6), 7 лет;

– струнно – щипковые – 5 (6), 7 лет;

– хоровое пение – 5 (6) лет;

– народное пение – 5 (6), 7 лет;

– театральное отделение – 5 (6) , 7 лет.

– подготовительная группа – 1,2 года.

5. Правовые основания для предоставления муниципальной услуги.

Муниципальное бюджетное образовательное учреждение дополнительного образования детей Детская музыкальная школа муниципального района Большеглушицкий Самарской области была открыта для осуществления целенаправленного обучения детей и подростков  в сфере начального музыкально – художественного образования и эстетического воспитания. Школа была открыта Решением Исполнительского комитета Большеглушицкого районного Совета депутатов трудящихся за № 175 от 06.07.1963 года, зарегистрирована Постановлением Администрации Большеглушицкого района Самарской области от 13.06.1995 г. за № 151.

Школа осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией РФ, законодательством РФ, Типовым положением, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 7 марта 1995 г. № 233, законами и нормативно – правовыми актами Самарской области, постановлениями и распоряжениями Учредителя,  Уставом МБОУ ДОД ДМШ.

6. Перечень документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги.

– Лицензия на право осуществления образовательной деятельности;

– Свидетельство о государственной аккредитации;

– Устав МБОУ ДОД ДМШ;

– Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц;

– Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе юридических лиц;

– Устав МБОУ ДОД ДМШ;

– Санитарно – эпидемиологическое заключении государственной санитарно – эпидемиологической службы;

– Заключение о соответствии требований пожарной безопасности объекта;

– Свидетельство о государственной регистрации права Управления Федеральной службы государственной регистрации, кадастра т картографии по Самарской области;

– Технический паспорт здания учебного заведения.

7. Перечень оснований для  отказа в приеме документов, необходимых для  предоставления  муниципальной услуги.

Основаниями для отказа в предоставлении муниципальной услуги являются:

непредставление получателем услуги необходимых документов, перечень которых установлен настоящим Регламентом;

представление получателем услуги не надлежащим образом оформленных или утративших силу документов;

противоречие требований получателя услуги действующему законодательству;

состояние здоровья ребенка, которое не соответствует требованиям, предъявляемым для занятий в соответствующих группах дополнительного образования.

          Оказание муниципальной услуги может быть приостановлено получателем услуги на период болезни ребенка. На основании заявления оформляется академический отпуск с сохранением за ребенком места в МБОУ ДОД ДМШ на период болезни ребенка.

8. Основаниями для отказа в  предоставлении  муниципальной  услуги являются

Наименование Пункт, часть, статья и реквизиты нормативного правового акта, иные основания
Нарушение требований пожарной безопасности ст. 6, 12 Федерального закона «О пожарной безопасности» от 21.12.1994 № 69-ФЗ
Нарушение учреждением санитарных правил при эксплуатации производственных, общественных помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта ст. 24 Федерального закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03.1999 № 52-ФЗ
При возникновении угрозы жизни или здоровью людей, эпидемии, эпизоотии, заражения (засорения) подкарантинных объектов карантинными объектами, наступлении радиационной аварии или техногенной катастрофы, причинении существенного вреда состоянию или качеству окружающей среды либо в случае совершения административного правонарушения в области оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, в области противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма, в области установленных в соответствии с федеральным законом в отношении иностранных граждан, лиц без гражданства и иностранных организаций ограничений на осуществление отдельных видов деятельности, в области правил привлечения иностранных граждан и лиц без гражданства к трудовой деятельности, осуществляемой на торговых объектах (в том числе в торговых комплексах), в области порядка управления, в области общественного порядка и общественной безопасности, а также в области градостроительной деятельности ст. 3.12 Кодекса Российской Федерации Об административных правонарушениях.

12. Здание МБОУ ДОД ДМШ, используемое в процессе предоставления муниципальной услуги, должно соответствовать требованиям, установленным законодательством Российской Федерации к устройству, оборудованию и содержанию зданий детских внешкольных учреждений (учреждений дополнительного образования), в том числе, санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам «Санитарно-эпидемиологические требования к учреждениям дополнительного образования СанПиН 2.4.4.1251-03», утвержденным Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 01.04.2003, Правилам пожарной безопасности для общеобразовательных школ, профессионально-технических училищ, школ-интернатов, детских домов, дошкольных, внешкольных и других учебно-воспитательных учреждений ППБ-101-89, утвержденным приказом Госкомобразования СССР от 04.07.1989 № 541.

Здание МБОУ ДОД ДМШ должно иметь специальные приспособления и/или устройства для доступа маломобильных пользователей (пандусы, ориентирующие поручни, подъемные устройства, специальные указатели и т.п.).

Помещения МБОУ ДОД ДМШ должны отвечать требованиям антитеррористической безопасности.

Размеры площадей основных и дополнительных помещений принимаются в соответствии с требованиями санитарных и строительных норм и правил в зависимости от реализации программ дополнительного образования, единовременной вместимости, технологии процесса обучения, инженерно-технического оборудования, оснащения необходимой мебелью.

В основных помещениях:

температура воздуха должна соответствовать параметрам, определенным СанПиН 2.4.4.1251-03;

воздухообмен должен соответствовать строительным нормам и правилам;

должно быть обеспечено естественное освещение.

В МБОУ ДОД ДМШ должны регулярно проводиться санитарно-гигиенические мероприятия и профилактическая дезинфекция.

9. Размер платы, взимаемой с заявителя:

Источником формирования имущества и финансовых ресурсов Школы являются: собственные средства Учредителя, бюджетные средства, добровольные пожертвования (целевые взносы) физических и юридических лиц.

10. Очереди не существует.

11. Зачисление детей в учебное заведение проходит по результатам вступительных экзаменов в этот же день. Основанием для оказания услуги является муниципальное задание на оказание муниципальных услуг (выполнение работ) физическим и юридическим лицам, утверждаемое руководителем муниципального казенного учреждения Управления культуры муниципального района Большеглушицкий Самарской области.

Последовательность действий при предоставлении муниципальной услуги состоит из следующих процедур:

прием заявлений на предоставление муниципальной услуги;

проведение приемных экзаменов;

предоставление дополнительного образования.

Основанием для приема заявлений от получателей услуги является объявление о наборе детей на обучение на новый учебный год. Набор детей начинается в июне текущего года. При необходимости набор может продлеваться до 15 сентября.

Заявление на предоставление муниципальной услуги может быть подано в ходе личного приема, посредством почты, в т.ч. электронной. Форма заявления приведена в приложении № 1 к настоящему регламенту.

Заявление принимается должностным лицом, определенным руководителем МБОУ ДОД ДМШ.

При приеме заявления на предоставление муниципальной услуги соответствующее должностное лицо, определенное руководителем МБОУ ДОД ДМШ, проверяет правильность его оформления и полноту заполнения.

Заявление на предоставление муниципальной услуги регистрируется в МБОУ ДОД ДМШ, в книге учета заявлений. На основании заявления ребенок вносится в график приемных экзаменов.

Результатом процедуры является назначение приемных экзаменов.

Основанием для проведения приемных экзаменов является принятие заявления от получателя услуги на предоставление муниципальной услуги.

Проведение приемных экзаменов осуществляется специалистами – преподавателями, уполномоченными руководителем МБОУ ДОД ДМШ.

При поступлении проводится проверка способностей поступающего в данной области искусства в форме вступительных экзаменов, которые проводятся ежегодно  в период с 1 августа по 1 октября.

На приемном экзамене в свободной форме проверяются музыкальные и физические задатки ребенка, его общий уровень развития.

Результаты приемного экзамена доводятся до получателя услуги сразу же после проведения приемных экзаменов.

Результатом данной административной процедуры является решение о зачислении или не зачислении ребенка на получение дополнительного образования.

Критерием принятия решения о зачислении на обучение является соответствие документов, предоставленных получателем услуги, требованиям настоящего Регламента, успешная сдача приемного экзамена.

При зачислении получатель услуги представляет документы в соответствии с разделом.

Зачисление в МБОУ ДОД ДМШ производится приказом руководителя на основании представленных документов и результатов приемных экзаменов. Приказ о зачислении ребенка в МБОУ ДОД ДМШ утверждается не позднее 1 октября текущего года.

Причины не зачисления изложены в разделе 2.3.

Документы, полученные от получателя услуги, вносятся в личное дело (индивидуальный творческий план), подлежат хранению в МБОУ ДОД ДМШ в течение всего времени обучения.

Результатом процедуры является зачисление или не зачисление на обучение.

Основанием для предоставления дополнительного образования является зачисление детей на обучение.

При приеме на обучение руководитель МБОУ ДОД ДМШ обязан ознакомить получателя услуги со свидетельством о государственной аккредитации образовательного учреждения, основными образовательными программами, реализуемыми школой, и другими документами, регламентирующими организацию образовательного процесса.

Предоставление дополнительного образования осуществляют следующие виды персонала МБОУ ДОД ДМШ:

административно-управленческий персонал;

педагогический персонал;

иные работники.

Состав персонала определяется штатным расписанием МБОУ ДОД ДМШ.

Процесс обучения детей должен осуществляться с выполнением следующих требований:

обеспечение выполнения санитарных правил и нормативов СанПиН 2.4.4.1251-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к учреждениям дополнительного образования детей (внешкольные учреждения)» (утвержденные Главным государственным санитарным врачом РФ 1 апреля 2003 г.);

осуществление дифференцированного подхода с учетом возраста детей и этапов подготовки;

разработка обучающих программ в соответствии с государственными стандартами, утверждение их руководителем МБОУ ДОД ДМШ.

 Режим учебно-воспитательного процесса (расписание занятий) должен иметь санитарно-эпидемиологическое заключение. Расписание занятий составляется с учетом того, что они являются дополнительной нагрузкой к обязательной учебной работе детей и подростков в общеобразовательных учреждениях, вследствие чего необходимо соблюдение гигиенических требований.

           Для более успешной самореализации личности должно организовываться участие учащихся в конкурсных мероприятиях, концертах и т.п. Для особо одаренных детей должны создаваться программы индивидуального обучения.

Уровень и качество преподавания должны давать возможность продолжения образования по выбранному направлению.

Результатом процедуры является окончание учебы в МБОУ ДОД ДМШ и выдача свидетельства об окончании названного учреждения.

13. Показатели доступности и качества муниципальных услуг.

Требования к поступлению в ДМШ доступны каждому желающему. В течение срока обучения  проводятся академические  и  технические зачеты, концерты, контрольные уроки. О качестве говорят результаты  выступлений на зональных, межрегиональных и областных конкурсах, которые участники получают ежегодно.

2.5. Сведения о должностном лице

Ответственным за выполнение административного действия является директор МБОУ ДОД ДМШ.

2.6.  «Формы контроля за  исполнением административного регламента».

 Порядок осуществления текущего контроля за соблюдением и исполнением ответственными должностными лицами положений административного регламента и иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению муниципальной услуги, а также принятием решений ответственными лицами.

 Контроль за деятельностью МБОУ ДОД ДМШ осуществляется посредством процедур внутреннего и внешнего контроля.

Внутренний контроль осуществляется руководителем МБОУ ДОД ДМШ.

Внутренний контроль подразделяется на:

оперативный контроль (по выявленным проблемным фактам и жалобам, касающимся качества предоставления услуги);

плановый контроль (контроль по направлению деятельности учреждения).

Муниципальное казенное учреждение Управление культуры муниципального района Большеглушицкий Самарской области осуществляет внешний контроль за деятельностью МБОУ ДОД ДМШ в части соблюдения качества услуги путем:

проведения мониторинга основных показателей работы за определенный период;

анализа обращений и жалоб граждан по вопросу оказания услуги, проведения по фактам обращения проверок с привлечением соответствующих специалистов по выявленным нарушениям;

проведение проверок качества оказания муниципальной услуги.

Порядок и периодичность осуществления плановых и внеплановых проверок полноты и качества предоставления государственной услуги, в том числе порядок и формы контроля  за полнотой и качеством предоставления  государственной  услуги.

Проверка полноты и качества предоставления муниципальной  услуги осуществляется в соответствии с Графиком  проведения мероприятий по проверке качества оказания муниципальных услуг в учреждении, подведомственному МКУ Управлению культуры муниципального района Большеглушицкий Самарской области, утвержденным руководителем муниципального казенного учреждения Управления культуры муниципального района Большеглушицкий Самарской области.

 Ответственность должностных лиц за решения и действия (бездействие), принимаемые (осуществляемые) в ходе предоставления муниципальной услуги

Меры ответственности за нарушение настоящего Регламента к сотрудникам МБОУ ДОД ДМШ устанавливаются руководителем в соответствии с действующим законодательством, внутренними документами и настоящим Регламентом.

 Положения, характеризующие требования к порядку и формам контроля за предоставлением  государственной  услуги, в том числе со стороны граждан, их объединений и организаций.

При проведении оценки качества предоставления услуги используются следующие критерии:

полнота предоставления услуги в соответствии с настоящим Регламентом и муниципальным заданием на оказание муниципальных услуг (выполнение работ) физическим и юридическим лицам, утверждаемым руководителем муниципального казенного учреждения Управления культуры муниципального района Большеглушицкий Самарской области;

эффективность предоставления услуги оценивается различными методами (в том числе путем проведения опросов) на основании индикаторов качества услуги;

доступность муниципальных услуг, оказываемых МБОУ ДОД ДМШ;

прозрачность и доступность информации о работе МБОУ ДОД ДМШ (количество публикаций в средствах массовой информации).

2.7. «Досудебный (внесудебный)  порядок обжалования действий (бездействия)  органа,  предоставляющего муниципальную услугу»

 Порядок обжалования получателями услуги действий (бездействия) и решений, принятых (осуществляемых) в ходе выполнения административного регламента.

Получатель услуги имеет право на обжалование действий или бездействия должностных лиц МБОУ ДОД ДМШ во внесудебном и судебном порядках.

Получатель услуги, подающий жалобу на нарушение требований Регламента при условии его дееспособности, может обжаловать нарушение требований Регламента следующими способами:

указание на нарушение требований Регламента сотруднику МБОУ ДОД ДМШ с целью незамедлительного устранения нарушений и (или) получения извинений в случае, когда нарушение было допущено непосредственно по отношению к получателю услуги;

При выявлении нарушения требований Регламента заявление может быть осуществлено в письменной или устной форме. МБОУ ДОД ДМШ не вправе требовать от получателя услуги подачи жалобы в письменной форме.

 Обращение получателя услуги с жалобой к должностному лицу МБОУ ДОД ДМШ может быть осуществлено не позднее 3 дней после установления получателем услуги факта нарушения требований Регламента.

Должностное лицо МБОУ ДОД ДМШ при приеме жалобы получателя услуги может совершить одно из следующих действий:

принять меры по установлению факта нарушения  Регламента и удовлетворения требований получателя услуги;

аргументировано отказать получателю услуги в удовлетворении его требований.

Должностное лицо МБОУ ДОД ДМШ может отказать получателю услуги в удовлетворении его требований в случае несоответствия предъявляемых требований настоящему Регламенту, при наличии оснований для того, чтобы считать жалобу безосновательной, в случае несоответствия срокам, а также по иным причинам.

В случае аргументированного отказа МБОУ ДОД ДМШ должно в 10-дневный срок представить получателю услуги официальный ответ в письменной форме.

В случае подтверждения факта нарушения требований Регламента должностное лицо приносит извинения получателю услуги от лица МБОУ ДОД ДМШ за имевший место факт нарушений.

Если требования получателя услуги не были полностью удовлетворены, по требованию получателя услуги  должностное лицо обязано предоставить ему расписку в получении жалобы.

Подача и рассмотрение жалобы в муниципальное казенное учреждение Управление культуры муниципального района Большеглушицкий Самарской области осуществляются в порядке, установленном Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».

                          Приложение 1

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги  в сфере культуры

муниципального района Большеглушицкий

Самарской области «Предоставление

дополнительного образования детям»

                                                                                          Директору МБОУ ДОД ДМШ

        _______________________________

                            (название учреждения)

                 ________________________________

                   ФИО руководителя

 Заявление.

Я, (ФИО)__________________________________________________________

Прошу зачислить моего сына (дочь) (ФИО ребенка)______________________

__________________________________________________________________

дата рождения______________________________________________________

Родители (ФИО), место работы мать _________________________________

__________________________________________________________________

отец______________________________________________________________

__________________________________________________________________

Домашний адрес___________________________________________________

тел:____________________ .

Дата _____________________________________Подпись_____________________