Утверждена
Постановлением
Губернатора Самарской области
от 18 декабря 2009 г. N 120
(в ред. Постановления Губернатора Самарской области
от 28.09.2011 N 126)
СПРАВКА
О ДОХОДАХ, ОБ ИМУЩЕСТВЕ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО
ХАРАКТЕРА ГРАЖДАНИНА, ПРЕТЕНДУЮЩЕГО НА ЗАМЕЩЕНИЕ ДОЛЖНОСТИ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ ГРАЖДАНСКОЙ СЛУЖБЫ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность;
__________________________________________________________________________,
в случае отсутствия основного места работы или службы — род занятий)
проживающий по адресу: ___________________________________________________,
(адрес места жительства)
сообщаю сведения <1> о своих доходах, об имуществе, принадлежащем мне на праве
собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного
характера.
———————————
<1> Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по
состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи документов для
замещения должности государственной гражданской службы Самарской области
(на отчетную дату).
Раздел 1. Сведения о доходах <1>
| N п/п |
Вид дохода | Величина дохода <2>, рублей |
| 1 | Доход по основному месту работы | |
| 2 | Доход от педагогической деятельности | |
| 3 | Доход от научной деятельности | |
| 4 | Доход от иной творческой деятельности | |
| 5 | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях |
|
| 6 | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях |
|
| 7 | Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3) |
|
| Итого доход за отчетный период |
———————————
<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году подачи документов для замещения должности государственной гражданской службы Самарской области.
<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
Примечание. Исключено. — Постановление Губернатора Самарской области от 28.09.2011 N 126.
Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
| N п/п |
Вид и наименование имущества |
Вид собственности <1> |
Местонахождение (адрес) |
Площадь, кв. м |
| 1 | Земельные участки <2>: 1) 2) 3) |
|||
| 2 | Жилые дома: 1) 2) 3) |
|||
| 3 | Квартиры: 1) 2) 3) |
|||
| 4 | Дачи: 1) 2) 3) |
|||
| 5 | Гаражи: 1) 2) 3) |
|||
| 6 | Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3) |
———————————
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля гражданина, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы Самарской области, который представляет сведения.
<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
2.2. Транспортные средства
| N п/п |
Вид и марка транспортного средства |
Вид собственности <1> |
Место регистрации |
| 1 | Автомобили легковые: 1) 2) |
||
| 2 | Автомобили грузовые: 1) 2) |
||
| 3 | Автоприцепы: 1) 2) |
||
| 4 | Мототранспортные средства: 1) 2) |
||
| 5 | Сельскохозяйственная техника: 1) 2) |
||
| 6 | Водный транспорт: 1) 2) |
||
| 7 | Воздушный транспорт: 1) 2) |
||
| 8 | Иные транспортные средства: 1) 2) |
———————————
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля гражданина, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы Самарской области, который представляет сведения.
Раздел 3. Сведения о денежных средствах,
находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях
| N п/п |
Наименование и адрес банка или иной кредитной организации |
Вид и валюта счета <1> |
Дата открытия счета |
Номер счета | Остаток на счете <2>, рублей |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 | |||||
| 6 | |||||
| 7 |
———————————
<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и др.) и валюта счета.
<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Примечание. Исключено. — Постановление Губернатора Самарской области от 28.09.2011 N 126.
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
| N п/п |
Наименование и организационно-правовая форма организации <1> |
Местонахождение организации (адрес) |
Уставный капитал <2>, рублей |
Доля участия <3> |
Основание участия <4> |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 |
———————————
<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и др.).
<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.2. Иные ценные бумаги
| N п/п |
Вид ценной бумаги <1> |
Лицо, выпустившее ценную бумагу |
Номинальная величина обязательства, рублей |
Общее количество |
Общая стоимость <2>, рублей |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 | |||||
| 6 |
———————————
<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и др.), за исключением акций, указанных в подразделе «Акции и иное участие в коммерческих организациях».
<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить — исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Итого по разделу 4 «Сведения о ценных бумагах» суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Раздел 5. Сведения об обязательствах
имущественного характера
5.1. Объекты недвижимого имущества,
находящиеся в пользовании <1>
| N п/п |
Вид имущества <2> |
Вид и сроки пользования <3> |
Основание пользования <4> |
Местонахождение (адрес) |
Площадь, кв. м |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 |
———————————
<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и др.).
<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и др.) и сроки пользования.
<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5.2. Прочие обязательства <1>
| N п/п |
Содержание обязательства <2> |
Кредитор (должник) <3> |
Основание возникновения <4> |
Сумма обязательства <5>, рублей |
Условия обязательства <6> |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 |
———————————
<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
«____» ___________ 20__ г. ________________________________________________
(подпись гражданина, претендующего на замещение
должности государственной гражданской службы
Самарской области)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
Утверждена
Постановлением
Губернатора Самарской области
от 18 декабря 2009 г. N 120
(в ред. Постановления Губернатора Самарской области
от 28.09.2011 N 126)
СПРАВКА
О ДОХОДАХ, ОБ ИМУЩЕСТВЕ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО
ХАРАКТЕРА СУПРУГИ (СУПРУГА) И НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ДЕТЕЙ
ГРАЖДАНИНА, ПРЕТЕНДУЮЩЕГО НА ЗАМЕЩЕНИЕ ДОЛЖНОСТИ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ ГРАЖДАНСКОЙ СЛУЖБЫ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ <1>
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность;
__________________________________________________________________________,
в случае отсутствия основного места работы или службы — род занятий)
проживающий по адресу: ___________________________________________________,
(адрес места жительства)
сообщаю сведения <2> о доходах моей (моего) _______________________________
(супруги (супруга),
___________________________________________________________________________
несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность;
__________________________________________________________________________,
в случае отсутствия основного места работы или службы — род занятий)
об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в
банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера.
———————————
<1> Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого
из несовершеннолетних детей гражданина, претендующего на замещение должности
государственной гражданской службы Самарской области, который представляет
сведения.
<2> Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по
состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи документов для
замещения должности государственной гражданской службы Самарской области
(на отчетную дату).
Раздел 1. Сведения о доходах <1>
| N п/п |
Вид дохода | Величина дохода <2>, рублей |
| 1 | Доход по основному месту работы | |
| 2 | Доход от педагогической деятельности | |
| 3 | Доход от научной деятельности | |
| 4 | Доход от иной творческой деятельности | |
| 5 | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях |
|
| 6 | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях |
|
| 7 | Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3) |
|
| Итого доход за отчетный период |
———————————
<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году подачи документов для замещения должности государственной гражданской службы Самарской области.
<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
Примечание. Исключено. — Постановление Губернатора Самарской области от 28.09.2011 N 126.
Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
| N п/п |
Вид и наименование имущества |
Вид собственности <1> |
Местонахождение (адрес) |
Площадь, кв. м |
| 1 | Земельные участки <2>: 1) 2) 3) |
|||
| 2 | Жилые дома: 1) 2) 3) |
|||
| 3 | Квартиры: 1) 2) 3) |
|||
| 4 | Дачи: 1) 2) 3) |
|||
| 5 | Гаражи: 1) 2) 3) |
|||
| 6 | Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3) |
———————————
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи гражданина, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы Самарской области, который представляет сведения.
<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и др.
2.2. Транспортные средства
| N п/п |
Вид и марка транспортного средства |
Вид собственности <1> |
Место регистрации |
| 1 | Автомобили легковые: 1) 2) |
||
| 2 | Автомобили грузовые: 1) 2) |
||
| 3 | Автоприцепы: 1) 2) |
||
| 4 | Мототранспортные средства: 1) 2) |
||
| 5 | Сельскохозяйственная техника: 1) 2) |
||
| 6 | Водный транспорт: 1) 2) |
||
| 7 | Воздушный транспорт: 1) 2) |
||
| 8 | Иные транспортные средства: 1) 2) |
———————————
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи гражданина, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы Самарской области, который представляет сведения.
Раздел 3. Сведения о денежных средствах,
находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях
| N п/п |
Наименование и адрес банка или иной кредитной организации |
Вид и валюта счета <1> |
Дата открытия счета |
Номер счета | Остаток на счете <2>, рублей |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 |
———————————
<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и др.) и валюта счета.
<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Примечание. Исключено. — Постановление Губернатора Самарской области от 28.09.2011 N 126.
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
| N п/п |
Наименование и организационно-правовая форма организации <1> |
Местонахождение организации (адрес) |
Уставный капитал <2>, рублей |
Доля участия <3> |
Основание участия <4> |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 |
———————————
<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и др.).
<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.2. Иные ценные бумаги
| N п/п |
Вид ценной бумаги <1> |
Лицо, выпустившее ценную бумагу |
Номинальная величина обязательства, рублей |
Общее количество |
Общая стоимость <2>, рублей |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 | |||||
| 6 |
———————————
<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и др.), за исключением акций, указанных в подразделе «Акции и иное участие в коммерческих организациях».
<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить — исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Итого по разделу 4 «Сведения о ценных бумагах» суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Раздел 5. Сведения об обязательствах
имущественного характера
5.1. Объекты недвижимого имущества,
находящиеся в пользовании <1>
| N п/п |
Вид имущества <2> |
Вид и сроки пользования <3> |
Основание пользования <4> |
Местонахождение (адрес) |
Площадь, кв. м |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 |
———————————
<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и др.).
<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и др.) и сроки пользования.
<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5.2. Прочие обязательства <1>
| N п/п |
Содержание обязательства <2> |
Кредитор (должник) <3> |
Основание возникновения <4> |
Сумма обязательства <5>, рублей |
Условия обязательства <6> |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 |
———————————
<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и др.).
<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
«____» _____________ 20__ г. ______________________________________________
(подпись гражданина, претендующего на замещение
должности государственной гражданской службы
Самарской области)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку).